一、普通門診統(tǒng)籌待遇 我市參保居民可自愿選擇1家醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為普通門診統(tǒng)籌定點，并持本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到選擇的定點醫(yī)療機構簽約，自簽約之日起即可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，一個醫(yī)療年度內(nèi)普通門診就醫(yī)不設起付標準，報銷比例50%，最高可報銷500元。具有普通門診統(tǒng)籌定點資格的校醫(yī)院承擔本校全部參保大學生的門診統(tǒng)籌待遇，報銷比例65%，最高可報銷600元。 為享受普通門診統(tǒng)籌待遇的參保居民免費提供5種基本藥：治療高血壓的基本藥物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片）、治療糖尿病的基本藥物（二甲雙胍片）、治療冠心病的基本藥物（硝酸異山梨酯片），一年內(nèi)，免費藥物金額累計不超過80元，超過部分按照居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以支付。 二、門診慢特病待遇 我市職工、居民執(zhí)行統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準》和《門診藥品單獨支付病種目錄》。 （一）門診慢特病基本病種目錄 我市門診慢特病基本病種分為兩大類： 1.Ⅰ類病種 惡性腫瘤的門診治療，尿毒癥透析治療，組織或器官移植（抗排異治療），嚴重精神障礙，其他精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療，白血病。 2.Ⅱ類病種 骨髓增生異常綜合征，血友病，再生障礙性貧血，免疫性血小板減少性紫癜，原發(fā)性血小板增多癥，真性紅細胞增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化，高血壓病伴并發(fā)癥，冠心病，肺源性心臟病，慢性心力衰竭，慢性腎臟病，腎病綜合征，重癥肌無力，腦出血（恢復期、后遺癥期），腦梗死（恢復期、后遺癥期），帕金森病及帕金森綜合征，癲癇，運動神經(jīng)元病，肝豆狀核變性，阿爾茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺間質(zhì)纖維化，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎，多發(fā)性肌炎（皮肌炎），系統(tǒng)性血管炎，脊柱關節(jié)炎（強直性脊柱炎），系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。?，干燥綜合征，糖尿病，股骨頭壞死，生長激素缺乏癥，腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復治療，肺結核、肺外其他部位結核，耐多藥結核、廣泛耐藥結核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，進行性肌營養(yǎng)不良，人類免疫缺陷（HIV）病，多發(fā)性硬化，苯丙酮尿癥，四氫生物蝶呤（BH4）缺乏癥。 （二）門診藥品單獨支付病種目錄 銀屑病、中重度特應性皮炎、肺動脈高壓、便秘型腸易激綜合征（IBS-C）、克羅恩病、潰瘍性結（直）腸炎、脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、遺傳性血管性水腫（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、子宮內(nèi)膜異位癥、黃斑病變、法布雷病、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、戈謝病、龐貝氏病。 （三）門診慢特病報銷政策 一個醫(yī)療年度內(nèi)門診慢特病起付標準為200元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不設起付標準，精神障礙不設起付標準。 報銷比例如下： 醫(yī)療機構級別普通居民大學生省部三級定點醫(yī)療機構50%70%其他三級定點醫(yī)療機構60%70%二級定點醫(yī)療機構70%；精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院75%80%；精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院85%一級定點醫(yī)療機構（含定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構）80%90%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%90% 注：尿毒癥透析治療，一級及以上定點醫(yī)療機構80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%；惡性腫瘤的門診治療、白血病、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病、神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療，各級定點醫(yī)療機構報銷比例低于75%的統(tǒng)一按75%執(zhí)行；肺結核、肺外其他部位結核、耐多藥結核、廣泛耐藥結核、慢性病毒性肝炎、肝硬化，各級定點醫(yī)療機構報銷比例低于60%的統(tǒng)一按60%執(zhí)行。 一個醫(yī)療年度內(nèi)封頂線25萬(與住院費用合并計算，含個人按一定比例負擔部分)，重組人生長激素每人每年報銷不超過3萬元；腦癱等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復待遇，按病種，每人每年報銷不超過3萬元；有年度最高支付限額的病種按限額執(zhí)行。 （四）門診慢特病申請認定 參保人在本市二級及以上定點醫(yī)療機構確診的，可向確診的醫(yī)院醫(yī)保部門提出辦理申請。在其他醫(yī)院確診等不符合直接認定的病種需要到指定的門慢認定醫(yī)院集中辦理。 1.申辦“慢性病毒性肝炎”，“肝硬化”病種的：于每周三上午8:00-11:30（法定節(jié)假日除外）前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心歷山院區(qū)（歷山路46號）申請，或每周五上午8：00-11:30（法定節(jié)假日除外）前往山東省公共衛(wèi)生臨床中心蟠龍山院區(qū)（港興西路2999號）申請；申辦“結核病”、“人類免疫缺陷（HIV）”病種的，工作日（節(jié)假日除外）到山東省公共衛(wèi)生臨床中心鮑山院區(qū)（歷城區(qū)烈士山東路12號）申請 2.申辦“精神障礙”病種的：于每周二至周四上午8：30～11:00（法定節(jié)假日除外）可前往山東省精神衛(wèi)生中心、濟南市精神衛(wèi)生中心（長清區(qū)萬德鎮(zhèn)小萬德村666號）、濟南市第二精神衛(wèi)生中心（天橋區(qū)標山路10號），選擇其中一家辦理。 3．申辦其他病種:參保大學生可于每周一或周二上午（法定節(jié)假日除外）到三家認定醫(yī)院（中國人民解放軍九六零醫(yī)院南院區(qū)、中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）其中一家的門慢認定中心辦理。其他參保居民到各區(qū)指定的集中認定醫(yī)院辦理。 三、高血壓、糖尿病“兩病”待遇 我市參保居民未達到門診慢特病認定標準的糖尿病、高血壓患者，可在我市二級及以下定點醫(yī)療機構享受“兩病”待遇，無需進行資格申請和審核，醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的降壓藥、降糖藥可報銷70%，不設起付標準。單病種一年不超過300元（使用胰島素的糖尿病患者不超過600元）。 四、大學生、少年兒童意外傷害待遇 因意外傷害在門診急診就醫(yī)的參保大學生及參保少年兒童,門（急）診醫(yī)療費用累計超過200元以上的，按80%的比例報銷，一年內(nèi)最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔部分）。 五、兒童康復待遇 患有白內(nèi)障和因預防接種異常反應導致殘疾的0-6周歲（含6周歲）參保兒童，以及患有聽力語言殘疾、腦癱、智力殘疾、孤獨癥、肢殘、低視力的0-17周歲（含17周歲）參保兒童，經(jīng)二級及以上公立定點醫(yī)療機構診斷證明符合康復治療條件的，在定點康復醫(yī)療機構發(fā)生的符合條件的康復項目和醫(yī)療費用納入居民門診慢特病報銷。 |